频繁输血、反复穿刺、手背上密密麻麻的针眼……这是很多血友病患者承受的日常煎熬。随着非因子疗法等创新药物的出现，血友病患者有机会告别痛苦，迎接正常生活，血友病治疗也将从“被动止血”迈向“主动预防”新阶段。

　　近日，《医师报》特邀北京协和医院血液内科王书杰教授和蔡华聪教授解读我国血友病诊疗现状、创新疗法突破、基层诊疗提升路径等核心话题，为实现“血友病健康2030”目标，助力患者回归正常生活提供专业建议。

　　超八成患者受合并症折磨，传统治疗依从性不足

　　血友病是一种持续终生的遗传性出血性疾病。截至2023年6月，我国有登记的血友病患者共计4万余人[1]。因体内天生缺少正常凝血因子，轻微外伤或自发性出血都可能危及生命，血友病患者也被称为“玻璃人”。与此同时，合并症带来的痛苦也时常困扰着他们。日前发布的《中国血友病患者关节健康白皮书》显示[2]，高达83%的成年患者正承受着合并症的折磨。其中，血友病性关节病以83.9%的发生率位居成人合并症首位，心血管疾病及骨质疏松紧随其后。

北京协和医院血液内科主任医师 王书杰教授

　　“长期以来,传统治疗以凝血因子替代治疗为主，患者需终身输注凝血因子才能控制病情。由于每周要进行2-3次静脉注射，长期治疗的患者手背上会布满密密麻麻的针眼，常常是打完这只手打另一只手，待这只手恢复一些后，再接着注射。”蔡华聪教授介绍，由于是遗传性疾病，重型血友病患者出生1年内即可确诊，需终身接受治疗。反复静脉穿刺常导致患者血管受损，即便部分患者掌握自我注射技巧，也难以长期坚持。很多患者为避免穿刺痛苦，无法达到每周3次的规范预防治疗频率，仅在出血时按需用药，导致病情反复。

　　而这种“按需用药”的模式隐患重重，难以阻止反复出血引发的关节残疾发生。王书杰教授指出，部分基层医院的血友病患者出血后，仅输注一次凝血因子缓解不适便停药。由于用药剂量不足、疗程不够，出血无法完全吸收，长期下来会引发滑膜炎、关节损伤，增加关节残疾的风险。

　　创新疗法问世，改写治疗困境

　　近年来，随着非因子疗法的问世，血友病患者迎来了更便捷、高效的治疗选择。

　　“与传统凝血因子替代治疗的思路不同，非因子疗法无需模拟凝血因子功能，而是通过抑制人体生理性抗凝蛋白，重塑患者体内的凝血平衡。”王书杰教授介绍，非因子疗法是靶向组织因子途径抑制物（TFPI）的凝血再平衡药物，可促进凝血酶生成，从而恢复凝血与抗凝系统的平衡。这种机制能够降低包括经治疗出血、关节出血、自发性出血、靶关节出血及总出血等在内的多种类型出血的风险。同时，药物的半衰期较长，每周仅需皮下注射一次，用药5次后即可达到稳定药效，能将患者凝血因子水平维持在20%~30%，帮助患者实现“不出血”状态。

北京协和医院血液内科 蔡华聪教授

　　“非因子疗法最大的优点是皮下注射，这也是未来能够让血友病患者更规范治疗的一大突破。”蔡华聪教授表示，皮下注射操作简便、注射部位灵活、患者可自主完成，无需依赖家人或医务人员协助。以往患者要远行时，需要携带大包小包的药物和注射设备，还要寻找能静脉注射的地方，出行十分不便。而皮下注射，患者只要每周注射一次，即便外出也可随时随地完成。这种便捷性不仅提高了患者的治疗依从性，也让出血事件大幅减少、关节功能逐步稳定，许多曾因惧怕出血而足不出户的患者，得以逐步回归正常生活与社交。

　　伴随血友病领域医疗技术的不断进步，血友病治疗的目标也在不断更新。王书杰教授指出，世界血友病联盟（WFH）血友病管理指南（第3版）提出，应让血友病患者拥有与健康人可比的生活质量。参考欧美国家的经验，在普及规范的血友病预防治疗后，50岁以下的血友病患者很少有残疾发生，骨科医生甚至多年无需开展血友病关节置换手术。“目前，我国创新疗法的普及程度和治疗规范化水平仍有提升空间。非因子疗法的推广将帮助更多血友病患者受益。”

　　强化基层诊疗，筑牢患者健康防线

　　血友病是一种罕见病，患者分散，仅靠头部医院难以实现诊疗全覆盖。2020年，中国罕见病联盟与中国血友病协作组联合发起“中国血友病中心能力建设项目”，核心目标是构建“治疗中心—诊疗中心—综合管理中心”三级诊疗体系，实现患者“属地化管理、同质化诊疗”，为血友病患者提供便捷优质的医疗保障。

　　作为中国血友病治疗协作组的发起单位、世界血友病联盟首批中国培训中心，北京协和医院多年来致力于基层医生培训和诊疗经验下沉。“通过参与全国血友病中心评审，我们发现基层医院存在治疗不规范、患者教育不到位等情况。”王书杰教授坦言，许多基层医生对血友病规范治疗的知识掌握不充分，对预防治疗理念普及不足，在新型疗法的使用上也缺乏经验，难以满足患者的规范治疗需求。

　　对此，北京协和医院正重点推进两项工作：一是通过系统化培训、远程会诊等方式，将多学科协作、个体化治疗、新药规范使用等经验传递至基层，尤其是针对非因子疗法等新型疗法的特殊场景应用（如患者外伤出血、手术期间的用药调整，以及血栓风险防控等），以填补基层诊疗空白。二是强化基层患者教育，普及规律预防治疗的理念，让更多患者摆脱“按需治疗”的固有认知，主动配合规范治疗。

　　让“玻璃人”拥抱正常人生，专家呼吁破解医保报销难题

　　近日，“血友病健康2030”项目在北京启动，该项目的核心在于推动血友病管理模式从以治疗为中心的“医学干预”，向以患者为中心的“生活管理”实现根本性转变，助力血友病患者真正融入社会，在平等的条件下接受教育、参与就业，实现属于他们的精彩人生。谈及这一美好愿景的实现，两位专家均强调了医保政策的重要性。

　　“尽管非因子疗法优势显著，但目前尚未纳入医保目录，很多成人患者因家庭经济条件有限，难以承担自费费用。”王书杰教授表示，当前医保政策对儿童血友病患者覆盖较为完善，因体重轻、用药剂量小，重组凝血因子可顺利报销，能保障规范治疗。但成人患者规律预防治疗保障仍存在缺口。因此，他建议医保部门进一步完善血友病成人规律替代治疗的医保待遇，对于能够将年治疗费用控制在基本医保基金可负担范围内的创新药品，按照国家医保药品谈判程序纳入医保药品目录，使更多成人患者能够负担得起规律替代治疗费用。通过规范化、长期化治疗，降低出血率和致残率，帮助患者恢复正常生活和工作的能力。

　　蔡华聪教授也表示，随着创新疗法监测体系逐步完善，未来对血友病患者的临床评估将从单纯凝血因子检测，转向出血事件、关节功能、生活质量多维评估，真正贴合“血友病健康2030” 目标，让更多血友病患者摆脱疾病束缚，拥抱正常生活。（融媒体记者 管颜青）

　　参考资料

　　[1]薛峰,戴菁,陈丽霞,等.中国血友病诊治报告2023[J].诊断学理论与实践, 2023, 22(02):89-115.DOI:10.16150/j.1671-2870.2023.02.001.

　　[2]中国血友病协作组,中华医学会血液学分会血栓与止血组,中国罕见病联盟.中国血友病患者关节健康白皮书.